南東北がん陽子線治療センター

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診察予約(初診の患者様用)

再診の患者様はお電話にてご予約ください。

初診の患者様用

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患者様情報

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性別必須 男性女性
生年月日必須  年 月 
住所 郵便番号 必須
都道府県
住所1(市区町村以下)必須
住所2(マンション名 部屋番号など)
電話番号(日中連絡の取れる番号)必須

病気についての情報

病名を選択してください必須 脳腫瘍頭頸部がん(耳鼻咽・口腔)舌癌食道がん肺がん膵臓・肝臓・胆道系腫瘍
転移性腫瘍直腸がん前立腺がんその他
「その他」の場合は病名を記入してください (全角)
診療希望日必須 第一希望 月 午前中午後
第二希望 月 午前中午後
第三希望 月 午前中午後

※下記の注意事項をご確認のうえ翌診療日以降の希望日を入力してください。

  • 月曜〜金曜の16時以降に受信した場合、原則として翌日にご連絡いたします。
  • 土曜日の16時以降・日・祝日に受信した場合、原則として翌診療日にご連絡いたします。

※お急ぎの場合はお電話でご予約ください。

※医師の都合等により、ご希望に添えない場合もございます。

※予約取得のご連絡はお電話でご連絡させていただきます。

ご連絡の希望時間帯必須 9:00〜11:00
11:00〜13:00
13:00〜15:00
15:00〜17:00
※ご希望の時間帯はご連絡の際の目安となります。ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
紹介元医療機関名必須
診療科必須
紹介状はありますか必須 ありなし
検査画像CD(PET・CT等)はありますか必須 ありなし

予約の変更等に関しましては直接お電話でご連絡下さい。

連絡事項、質問などあればご記入ください

※2日以上経っても連絡がない場合は、メールを受信出来ていない可能性がございますのでお手数ですがお電話にてご連絡ください。