南東北がん陽子線治療センター

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診察予約(医療関係者用)

陽子線・サイバーナイフ・IMRT・BNCTなど適応がわからない場合もこちらのフォームよりご予約ください。
当センターにて診察の上、症状に適した治療法を提案させていただきます。

医療関係者用

必須のついた項目は必ず記入してください。

患者様情報

お名前必須 (全角)
フリガナ必須 (全角)
性別必須 男性女性
生年月日必須  年 月 
住所 郵便番号
都道府県
住所1(市区町村以下)
住所2(マンション名 部屋番号など)
電話番号必須
携帯番号(日中連絡先)

病態

病名必須
放射線治療 ありなし
「あり」の場合、対象部位 (全角)
転移の有無 ありなし
「あり」の場合、部位など詳細 (全角)
患者様の状況

紹介医療機関情報

貴施設名必須 (全角)
診療科必須 (全角)
医師氏名必須 (全角)
電話番号必須 (半角数字、ハイフンを入れてください 例:024-934-5322)
メールアドレス
【ご注意】
  • 携帯電話のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを着信拒否の設定にされていると、回答のメールが届きません。
    お手数ですがメールの設定を確認してから、記入して頂きますようお願い致します。
  • ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」からのメールが受け取れるよう設定して下さい。
診療希望日必須 第一希望 月 午前中午後
第二希望 月 午前中午後

※下記の注意事項をご確認のうえ翌診療日以降で希望日を入力してください。

  • 紹介状・検査画像データが必要です。持参できる日程でお願いいたします。
    当施設の判断で出来るだけ早い日程でご予約をお取りする場合もございます。
  • 月曜〜金曜の16時以降に受信した場合、原則として翌日にご連絡します。
  • 土曜日の16時以降・日・祝日に受信した場合、原則として翌診療日にご連絡します。

※お急ぎの場合はお電話でご予約ください。

紹介状の有無 ありなし
※紹介状の宛先は「南東北がん陽子線治療センター 外来担当医宛」でお願いします。
検査画像CDの有無 ありなし

※2日以上経っても連絡がない場合は、メールを受信出来ていない可能性がございますのでお手数ですがお電話にてご連絡ください。